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国外老年人长期照护等级评估工具发展综述
2017-09-11 17:26

随着人均预期寿命的延长、家庭结构的变化,老年人长期照护需求问题得到我国政策层面的高度关注。十三五规划中提出要探索建立长期护理保险制度,2016 年 7 月人社部出台了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》,15 个地区启动长期护理保险的试点。早在 2012 年,青岛便试行了长期医疗护理保险制度, 2015 年南通、长春纷纷启动试点。通过试点城市政策文本的分析发现,长期照护受益人群的选定主要使用基本日常生活活动量表(Basic Activities of Daily Living, BADL),并且通过对老年人医疗护理需求的评估,以提供医院专护为长期护理保险的主要内容。但实践发现仍存在改进空间。

长期照护需求者的准确评估需要针对政策目的设计评估工具,选用效度较高的量表筛选受益人群。BADL 量表、《智能精神状态健康量表》(MMSE 量表)虽然简易成熟、但量表过于单一,如 BADL 量表用来测量“独立生活而必须反复进行的、最基本的一些活动”能力,对于老年人慢性疾病、认知障碍方面的评估势必缺乏。纵观各国的经验,与使用单一量表相比,在长期照护受益人群的等级评估时通常兼容了不同量表的部分,使得评估更为客观、准确。

通常理解老年人等级评估工具,旨在筛选出具有需要长期照护的人群,如美国健康保险协会(HIAA)描述该部分群体的特点是“在较长的时间内,患有慢性疾病(Chronic Illness)、认知障碍 (Cognitive Impairment)或具有功能损伤(Functional Impairment)的人。”但国外实施长期照护保险国家通过实践证明:除了对受益人群的身体状态做出评估,更需要对受益人群所需要帮助服务的程度做出客观评估,找到“身体状态 ——照护服务”之间的数学逻辑关系。

国外经验

纵观评估老年人长期照护相关的评估指标,可大体划分为单一指标和复合指标两大类。其中,设计成熟的单一指标通常已开发多年并在实践中信度效度得到充分的检验,已经在各国翻译为不同版本并得以推广。如日常生活活动量表、失智评估办法等。复合指标指专门为长期照护计划实施而设计,依据各国长期照护的政策目的立法界定“长期照护需求”,准确筛选出受益人群。整理如表 1.

依照表一,单一指标主要分为两大类。是在实践中被广泛使用的日常生活活动能力评估和失智评估。是目前在我国试点地区被采纳的评估量表。长期照护服务作为伴随人口老龄化下出现的一项社会服务。其发展过程主要从医疗护理中逐渐分离出来。因此长期照护的评估工具并非腾空出世,而是借助了大部分康复医疗评估指标。

总结以往文献,第一部分是对单一指标的相关研究和检验。与养老院相比对老年人护理等级首先从医院的老年科开始。高小芬等(2014)通过定量的研究发现,同一护理级别,不同 ADL 分级的老年患者每日所需要的直接护理时间及总护理时间差异有统计学意义。

ADL 评分能直接反映老年患者对直接护理的需求,能有效提示老年患者生活自理能力和相应的实际护理需求。 Grando(2005)调查发现,养老院中 ADL 完全依赖的老年人,其护理需求量远高于 ADL 偶尔依赖的老年人,因此潘昱钦( 2004)指出护理工作中应通过评估患者的护理需求将其分为不同的护理等级,对于 ADL 以及其测量工具 Barthel 指数,已经得到了我国临床老年科的论证和认可。但对于因认知能力、社会交往能力下降的老年人筛选的能力有限。通常认为对老年人的生活能力、心理及生理需要进行整体性评估。因此单一指标只能作为评估工具的一部分。

第二部分,对于符合复合指标的先行研究和检验。国外对于复合指标的开发主要从界定“老化衰弱”的概念开始,早期老化衰弱一词常用来指日常生活活动功能需以来他人帮扶的情况,和失能( disability)与并发症( comorbidity)交互使用,被视为同义词。但 Fried et al.(2001)认为老化衰弱、失能与并发症三者并非相同,并发症会导致老化衰弱的危险因素,而失能为老化衰弱所造成果。

Jones et al.(2004)拟订的以综合性老人评估位标准的老化衰弱指标(frailty index based on a standardized comprehensive geriatric assessment),评估内容分为认知状态、情绪与动机、沟通、活动力、平衡、肠道功能、膀胱能、日常生活活动能力和工具性日常生活活动能力、营养和社会资源等十个方面。

与之相似的有Rockwood et al.(2005)提出临床老化衰弱量表( Clinical Frailty Scale),内容包括 70 项临床常见问题,主要评估认知、情绪、动机、沟通、活动能力、平衡、肠道和膀胱功能、日常生活活动功能、营养、社会资源等。台湾学者郭梅珍(2013)指出确认老人衰弱的危险性需要包含整体功能能力、心理健康及生理健康三大方面。郭红艳等( 2013)对老年人“能力”等级的划分方式进行了探索性的研究,通过层次分析法和秩和比法对 581 例老年人能力进行综合评价后发现,老年人能力应包括日常生活活动能力、心理状态、社会参与状况等多方面。这一结论与民政部出台的《老年人能力评估标准》相吻合(如表一)。

综上所述,老化衰弱测量工具已向着综合性评估老人的概念上发展,旨在建立一个客观性较强的指标,使得照护者可依托此工具评估出来的结果,进一步规划照护措施,以改善老化衰弱所带来的问题。然而,从已经实施长期照护保险制度的国家来看,对老化衰弱的复合指标的开发并不足够,而需要与照护服务相对接。

第三部分,“身体状态——照护服务”衔接复合指标的开发研究。德国对“长期照护需求”的概念从法律上予以界定,韩国学者李润景( 2015)对长期照护需求( long-term care need)的概念界定为并非单纯的指对象的身体状态、残障程度,而是因为身体状态所需要帮助的程度或照护服务的需求程度。

国内艾斌(2015)曾持相似的态度,他指出国内的现有研究存在两大误区,第一是费用成本越大照护需求也就越大的费用成本论,第二是老年人失能越严重照护需求就越大的失能程度论。将失能程度简单转化为不同照护补助金额,这样的转换不仅根据不足而且固定的补助金额也会随着时间的变化失去意义。

Fries(1994)提出美国实施以照护资源消费量的多少将老年人进行分类的方式,而德国由专家组参考标准照护时间并根据实际情况评定照护等级,日韩采用照护认定时间与老年人身心状态建立数学逻辑关系推算照护需求等级。
参考文献
1 蔺勇等,脑卒中患者日常生活活动能力评定,中国临床康复,2002,6(9):1249-51.
2 荆涛,长期护理保险——中国未来极富竞争力的险种,北京:对外经济贸易大学出版社,2006:19.
3 刘若琳等,工具性日常生活活动能力评定量表在脑卒中患者中的应用,中国康复医学杂志, 2011,26(2):187-190.
4 谢佳容,老年人认知功能的指标测量与应用,医药科技学刊,2003,5(4):387-395.
5 南宪珠(韩),德国长期照护评估工具的现状,社会科学论丛,2012(12):31-38.
6 韩国健康保险公社官网:http://www.nhis.or.kr/menu/retriveMenuSet.xx?menuId=B3000
7 民政局《老年人能力评估标准》(MZ/T 039—2013)
8 高小芬等,医养结合老年科患者自理能力与分级护理、护理时间的相关性研究,中国护理管理,2014,14(3):249-253.

(消息来源:《银色经济与金融研究》第三期)